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定金无合同篇1
甲方:(卖方):
乙方(预订方):
甲、乙双方遵循平等自愿和诚实信用的原则,经协商一致,就乙方向甲方预订商品房事宜,订立本合同的协议。
第一条乙方预订区街(路)号《》项目幢层室(以下简称该房屋)。甲方已取得该房屋的商品房预售许可证(证书号:),并经测绘机构预测,该房屋建筑面积为平方米,套内建筑面积为平方米。该房屋甲方定于年月日交付给乙方。
第二条乙方预订的该房屋每平方米套内建筑面积单价为人民币元,总房价为人民币元,乙方采取【一次性】【分期】【按揭】方式付款。
第三条乙方同意签订本合同的协议时,支付定金人民币元,作为甲、乙方双方当事人订立商品房买卖合同的担保,签订商品房买卖合同后,乙方支付的定金转为房价款。签订商品房买卖合同时,买卖单价应以本合同的协议第二条约定的单价为准。
第四条甲、乙双方商定,预订期为天,乙方于年月日前到与甲方协商签订商品房买卖合同。超过预订期,乙方未与甲方协商签订商品房买卖合同的,甲方有权解除本合同的协议。甲方解除本合同的协议的,定金不予返还。
第五条甲方同意将发布或提供的广告、售楼书、模型、样板房所标明的房屋平面布局、结构、建筑质量、装饰标准及附属设施、配套设施等状况作为商品房买卖合同的附件。
第六条有下列情形之一,乙方拒绝签订商品房买卖合同的,甲方应全额返还乙方已支付的定金。
1、甲乙双方在签订商品房买卖合同时,因面积误差处理、户型结构、土地使用年限、房屋交付、房屋质量、违约责任、争议解决方式等条款存在分歧,不能协商一致的;
2、甲乙双方签订本合同的协议后、签订商品房买卖合同前,由司法机关、行政机关依法限制该房屋房地产权利的。
第七条有下列情况之一,乙方拒绝签订商品房买卖合同的,甲方应双倍返还乙方已支付的'定金:
1、甲方未以本合同的协议第二条约定的单价作为商品房买卖价格的;
2、甲方未遵守第五条约定的;
3、甲方未告知乙方在签订本合同的协议前该房屋已存在抵押、预租、查封等事实的。第八条除本合同的协议第六条、第七条约定的情形外,乙方在预订期内提出解除本合同的协议的,无权要求甲方返还定金。
第八条甲乙双方签订商品房买卖合同后,本合同的协议自行终止。本合同的协议一式份,甲乙双方各持份,各执一份。
第九条本合同的协议在履行过程中发生争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下述第种方式解决:
1、向重庆仲裁委员会申请仲裁。
2、依法向人民法院起诉。
甲方:(签章) 乙方:(签章)
年月日 年月日
定金无合同篇2
委托人甲(出售、出租方)
居 间 方
委托人乙(买入、承租方)
第一条 (订立合同的前提和目的)
依据国家有关法律、法规和本市有关规定,三方在自愿、平等和协商一致的基础上,就居间方接受委托人甲、乙的委托,促成委托人甲、乙订立房地产交易 ____________(买卖/租赁)合同,并完成其他委托的服务事项达成一致,订立本二手房居间合同范本。
第二条 (提供居间房地产的座落与情况)
委托人甲的房地产座落于___________市___________区(县)_____________路____________弄___________号__________室共___________套,建筑面积为_____________平方米,权属为____________ ,权证或租赁凭证编号_______________, 其他情况_________________。
委托人乙对该房地产情况已充分了解。
第三条 (委托事项)
(一)委托人甲委托事项(共__________项)
主要委托事项:
1、________________________________________________
2、________________________________________________
其他委托事项:
1、________________________________________________
2、________________________________________________
3、________________________________________________
(二)委托人乙委托事项:(共______项)
主要委托事项:
1、
2、
其他委托事项:
1、
2、
3、
第四条 (佣金标准、数额、收取方式、退赔)
(一)居间方已完成本合同约定的委托人甲委托的事项,委托人甲按照下列第 种方式计算支付佣金;(任选一种)
1、按该房地产______________(总价款/月租金计)______%,具体数额为___________币__________元支付给居间方;
2、按提供服务所需成本计____________币___________元支付给居间方。
(二)居间方已完成本合同约定的委托人乙委托的事项,委托人乙按照下列第__________种方式计算支付佣金;(任选一种)
1、按该房地产___________(总价款/月租金计)__________%,具体数额为_____________币____________元支付给居间方;
2、按提供服务所需成本计_____________币____________元支付给居间方。
(三)居间方未完成本合同委托事项的,按照下列约定退还佣金:
1、未完成委托人甲委托的主要事项第( )项、其他事项第( )项的,将合同约定收取佣金的____________%,具体数额为___________币________________元,退还委托人甲。
2、未完成委托人乙委托的主要事项第( )项、其他事项第( )项的,将合同约定收取佣金的 %,具体数额为_________币_____________元,退还委托人乙。
第五条 (合同在履行中的变更及处理)
本合同在履行期间,任何一方要求变更合同条款的,应及时书面通知相对方,并征得相对方的同意后,在约定的时限_______天内,签订补充条款,注明变更事项。未书面告知变更要求,并征得相对方同意;擅自变更造成的经济损失,由责任方承担。
本二手房居间合同范本履行期间,三方因履行本合同而签署的补充协议及其他书面文件,均为本合同不可分割的一部分,具有同等效力。
第六条 (违约责任)
(一)三方商定,居间方有下列情形之一的,应承担违约责任:
1、无正当理由解除合同的;
2、与他人私下串通,损害委托人甲、乙利益的;
3、其他过失影响委托人甲、乙交易的。
(二)三方商定,委托人甲、乙有下列情形之一的,应承担违约责任:
1、无正当理由解除合同的;
2、未能按照合同约定提供必要的文件和配合,造成居间方无法履行合同的;
3、相互或与他人私下串通,损害居间方利益的;
4、其他造成居间方无法完成委托事项的行为。
(三)三方商定,发生上述违约行为的,按照合同约定佣金总额的___________%,计__________币_________元作为违约金支付给各守约方。违约方给各守约方造成的其他经济损失,由守约方按照法律法规的有关规定追偿。
第七条 (发生争议的解决方法)
三方在履行本合同过程中发生争议,由三方协商解决,协商不成的,按本合同约定的下列第( )项进行解决:
1、向_____________仲裁委员会申请仲裁
2、向法院提起诉讼
第八条(订立合同数量)
本合同壹式____份,甲、乙、丙三方各执____份。
补充条款
委托人甲(名字/名称) 居间方(名称)委托人乙(名字/名称)
身份证号/ 营业执照号码 身份证号/
其他证件号码 其他证件号码
住/地址 住/地址 住/地??
邮政编码 邮政编码 邮政编码
联系电话 联系电话 联系电话
本人/ 法人/ 本人/
法定代表人 法定代表人 法定代表人
(签章) (签章) (签章)
代理人(签章) 执业经纪人(签章) 代理人(签章)
执业经纪证书(编号)______________
年 月 日 年 月 日 年 月 日
签于: 签于: 签于:
定金无合同篇3
售方:(简称甲方)身份证号:
买方:(简称乙方)身份证号:
居间方:(简称丙方)
甲,乙,丙根据中华人民共和国有关法律的规定,在合法,平等,自愿,相互信任的基础上签订本合同,承诺共同遵守。
第一条:房屋基本情况
1、甲方自愿将坐落在区的房屋(以下简称"该房屋")出售给乙方。乙方对该房屋已作充分了解并实地看房,对该房屋现状无异议,愿意购买该房屋。
2、该房屋的基本情况如下:
房屋性质:所有权人:面积:楼层:
产权证号:土地证号:丘号:
附属设施:
第二条,成交价格
甲,乙双方协商后的实际成交价格为人民币:元(大写),$(小写)该房屋的配套设施,过户的相关费用由承担。
第三条:佣金支付
甲方按照总房价款的%支付,即为人民币元($元)
乙方按照总房价款的%支付,即为人民币元($元)
甲乙双方任何一方不履行本合同,或不完全履行致本合同终止的,违约方须在违约行为发生之日起三日内向丙方支付本合同约定的全部佣金,守约方已缴纳的佣金将予以退还。
甲乙双方恶意串通,损害丙方利益的,对上述佣金的支付承担连带责任。
第四条:房款付款约定(本条各款项均不计利息)
乙方向甲方的付款约定:
(1)乙方于年月日向甲方支付该房屋的定金。计人民币元(大写)$(小写)
(2)乙方于年月日过户当日交付该房款人民币元(大写)$(小写)
(3)待该房屋过户手续办理完毕,且甲,乙双方确认该房屋费用交接清楚并在物业实验单签字七日内(遇节假日付款时间顺延),结清余款。
第五条:相关事宜
1、乙方需要贷款并请丙方为其承担他项权办理之前担保责任,乙方需承担办理贷款的相关费用。
2、丙方为甲乙双方提供交易机会,并促成交易成功,协助甲乙双方办理产权过户手续。
3、甲方承诺于年月日前腾空该房屋,并将该房屋钥匙交于乙方。甲乙双方自行办理该房屋所发生的水,电,煤气,有线电视,物业管理及户口迁移等过户手续及相关费用的交接事宜。
4、甲方保证该房屋权属无争议。如有共有权人,甲方保证出售的该房屋已取得其他共有权人的同意。
第六条:违约责任
1、甲方须保证该房屋权属无争议,若发生与甲方有关的权属纠纷或债务纠纷,由甲方负责解决并承担一切后果及违约责任。
2、甲,乙双方须保证该房屋结构无拆改或拆改得到相关管理部门的同意及持有合法,有效证件,若因此影响办理过户手续,产生的一切后果及违约责任均由责任方负责。
3、甲方认可乙方贷款方式付款时:
(1)贷款过程中,乙方提出终止贷款行为,则乙方须补齐所差房款,继续履行该合同,并承担由此而引起的经济损失。
(2)乙方须保证所提供的各种材料与证明的真实,可靠。如因证明不属实或其资信度不够等个人原因造成的贷款未果,乙方承担相应责任及经济损失。
(3)乙方须按照约定按时到指定银行办理货款手续,否则贷款延期责任由乙方承担。
4、如甲,乙任何一方拒绝履行合同或解除合同,或发生本条第1,2,3,款违约责任,均由违约方向守约方支付相当于合同第二条确定的房屋实际成交价的25%数额的违约金,并赔偿守约方由此产生的一切损失。同时,违约方应向丙方支付总房款的2%违约金。
5、如因一方违约引起诉讼,守约方为诉讼支出的相关诉讼费,保全费,律师费均由违约方承担。
第七条:免责条款
如因洪水,地震,火灾和法律,政府政策变化等不可抗力原因,导致本合同不能全面履行的,甲,乙,丙三方互不承担违约责任。
第八条:
约定其他事宜
第九条:其它
1、本合同在执行中若发生争议,甲,乙,丙三方应协商解决。协商不成,任何一方可向该房屋所在地人民法院提起诉讼。
2、本合同经甲,乙,丙三方签字盖章后生效,一式三份,一份三页,甲,乙,丙三方各执一份。各种手续交接清楚,本合同自动终止,并由丙方收回。
甲方:乙方:丙方:
甲方共有人:代理人:经办人:
代理人:身份证号:
身份证号:
联系电话:联系电话:联系电话:
签约日期:年月日
定金无合同篇4
甲方:
乙方:
甲乙双方根据《合同法》及国家现行其他法律、行政法规的`规定,经平等协商,自愿订立本合同。
一、乙方自愿租赁甲方,房号为,建筑面积约为平方米。
二、乙方同意缴纳人民币元整作为租赁定金,乙方保证在甲方(电话、邮件或媒体)通知之日起七个工作日内到甲方项目的销售现场,与甲方签订《写字楼租赁合同》,签订《写字楼租赁合同》时,定金直接转为租金,若乙方逾期未缴纳应付租金或拒绝签订《写字楼租赁合同》,则视为乙方自愿放弃所租赁的写字楼,甲方有权将该写字楼另租售他人,同时乙方所交纳定金不予退还。
三、本合同载之地址或电话如有更改,乙方应书面通知甲方。同时,乙方保证此合同内提供之信息资料真实、确切、有效。如因乙方填写信息不准确、不完整或无效,由此造成的一切后果由乙方承担。
四、本定金合同自甲乙双方签定之日起生效,在甲乙双方签署《写字楼租赁合同》后,本合同自动作废,并由甲方收回。
五、本合同如在履行过程中引发争议,由双方协商解决,协商不成的,提交合同签署地法院裁决。
六、本合同一式肆份,甲方执叁份,乙方执壹份,具有同等法律效力。本合同自双方签订之日起生效。
甲方(盖章): 乙方:
身份证号:
地址: 地址:
电话: 电话:
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
定金无合同篇5
出租方(甲方):_________
承租方(乙方):_________
现有乙方看中甲方要合法出租的房屋,甲方愿意将房屋出租给乙方使用,甲乙双方就乙方支付甲方定金等事宜签订本协议。
一、甲方房屋地??
甲方所拥有的将要出租给乙方的房屋位于_________市_________区_________路_________弄(_________支弄)_________号_________室。
二、房屋使用性质
出租房屋的使用性质为_________。
三、租赁期限
双方商定租赁期限为_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
四、定金
1.乙方在签订本协议时支付甲方定金_________币_________元整。甲方收到定金后应书面签收。
2.本协议签定后至租期开始前,如甲方违约,则双倍返还上述定金与乙方;假如乙方违约,则定金由甲方没收,同时甲方应支付中介方定金的一半作为服务费。
五、房屋租金及管理费
1.数额:双方商定租金为每月_________币_________元整。乙方以_________形式支付甲方。支付方式为付_________押_________。
2.物业管理费由_________方负担。
六、其他
1.甲乙双方商定在_________年_________月_________日的前签订房屋租赁合同,到时甲方应带好房屋产权的'权利人的有效证件及房地产权证(若是代理人签约,应还带好代理人有效的证件及产权权利人的委托书),乙方应带好本人有效证件的(公司签约应带好公司有效证件)。甲乙双方任何一方不如期签约可视为违约。
2.甲乙双方商定好的租房附属设施:_________。
甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________
代理人(签字):_________ 代理人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点:_________ 签订地点:_________
中介方(盖章):_________
业务员(签字):_________
_________年____月____日
签订地点:________
定金无合同篇6
甲方(卖方):______________
身份证号码:______________ 联系电话:______________
乙方(卖方):______________
身份证号码:______________ 联系电话:______________
甲、乙双方遵循自愿、公平和诚实信用的原则、经协商一致,就乙方向甲方预订二手房事宜,订立本协议。
第一条乙方预订甲方房屋,即______,(以下简称该二手房)。
第二条该二手房转让总价为人民币(大写)______元整(¥______元)。
第三条甲、乙双方一致同意签订本协议时,由乙方向甲方支付定金人民币(大写)______元整(¥______元),作为甲、乙双方当事人订立该房屋买卖合同的担保,签订房屋买卖合同后,乙方支付的定金转为房价款。甲方在收取定金后,应当向乙方开具收款凭证,并注明收款时间。乙方逾期未支付定金的,甲方有权解除本合同,并有权将该二手房另行出卖给第三方。
第四条甲、乙双方约定,自乙方交纳定金后______天内,甲方与乙方签定《房屋买卖合同》。
第五条在本协议的第四条约定的预订期限内,甲方拒绝签订房屋买卖合同的,双倍返还已收取的定金;乙方拒绝签订房屋买卖合同的,无权要求甲方返还已收取的定金。
第六条甲乙双方签订房屋买卖合同后,本协议自行终止 。
第七条本协议一式两份,甲乙双方各持一份。
甲方(签章):______________ 乙方(签章):______________
日期:______________ 日期:______________
定金无合同篇7
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《深圳经济特区房地产转让条例》及有关法律、法规的规定,买卖双方在平等、自愿、公平、协商一致的基础上就本合同所涉房地产转让事宜,达成如下协议:
第一条 转让标的
卖方所转让房地产(下称该房地产)坐落于:____________________________________。
房地产证号为:________________________。房地产用途为:______________________。
登记建筑面积为:____________平方米。套内建筑面积为:____________平方米。
该房地产土地使用权年限自________年_______月_______日至_______年(月_______日止。该房地产于_______年_______月竣工。
目前该房地产物业管理公司为_______,物业管理服务费为每月每平方米建筑面积人民币:_______佰_______拾_______元_______角_______分(小写:_______元)。
第二条 房地产产权现状
该房地产没有设定抵押也未被查封,卖方对该房地产享有完全的处分权。
第三条 房地产租约现状
该房地产所附租约现状为
1.该房地产没有租约;
2.该房地产之上存有租约。租赁合同见附件[租赁编号:______________,月租金__________元整(小写_______),租期自_______年 _______月_______日至_______年_______月_______日]。卖方须于签署《深圳市二手房买卖合同》前取得承租人放弃优先购买权或放弃购买权之书面证明,否则视为卖方违约。买卖双方经协商一致按下述第种方式处置租赁合同(只能选择其中一种):
① 该房地产产权转移后,原租赁合同在有效期内对买方仍然有效。卖方须于_________前协助买方与承租人签订新的租赁合同,同时卖方须将承租方已交卖方之租赁押金/保证金及预交租金(若有)转交予买方,买方自时起享有卖方在原租赁合同项下之权利义务。
② 卖方须于该房地产交付买方使用前解除原租赁合同,买方对因原租赁合同而产生之纠纷不承担任何责任。
第四条 附着于该房地产之上的户口
该房地产所附着的户口,卖方保证于收到房地产转让总价款之日起_____日内迁出,逾期则以该房地产转让总价款为基数按每日万分之____向买方支付违约金。
第五条 转让价款
该房地产转让总价款为人民币:______亿______仟______佰______拾______万______仟______佰______拾______元______角______分(小写:____________元)。该转让价款不含税费。
第六条 交易定金
该房地产交易定金为人民币:________亿______仟______佰______拾______万______仟______佰______拾______元______角______分(小写:____________元)。买方同意按以下方式支付:
本合同签订时,向卖方支付定金人民币: ______亿______仟______佰______拾______万______仟______佰______拾______元______角______分(小写:____________元)。
本合同签订后______日内,向卖方支付定金余额人民币:______亿______仟______佰______拾______万______仟______佰______拾______元______角______分(小写:____________元)。
上述定金建议交由买卖双方约定的银行第三方账户监管。买方将定金在合同约定期限内存入监管帐号,即视为卖方收讫。定金在买卖双方办理过户手续时自动转为楼款,但另有约定的除外。
第七条 交房保证金
为防范交易风险,督促卖方按约定如期交付该房地产并结清所有费用,买卖双方协商同意在本合同签订时从交易总价款中预留人民币:______佰______拾______万______仟______佰______拾______元______角______分(小写:____________元)。作为交房保证金(不超过交易总价款的____%)。此款在卖方实际交付房地产及完成产权转移登记时进行结算。此交房保证金的处理方法为下列第____种:
1.交由居间方托管;
2.其它:____________________________。
第八条 付款方式
买方所支付款项(包括定金、购房款),除有特别约定,建议以银行第三方托管的方式进行资金监管。
买方按下列第______种方式给付除定金、交房保证金之外的房款人民币:______亿______仟______佰______拾______万______仟______佰______拾______元______角______分(小写:____________元)。
1.一次性付款
买方须于年月日之前将上述房款支付至买卖双方约定的银行第三方监管账户。
2.买方向银行抵押付款
(1)买方须于年月日之前支付除定金、交房保证金之外的剩余首期款人民币: _____亿______仟______佰______拾______万______仟______佰______拾______元______角______分(小写:____________元)。至买卖双方约定的银行第三方监管账户;
(2)买方须于年月日之前向银行提交抵押贷款申请的相关资料,并配合银行办理贷款审批手续,抵押贷款金额以银行承诺发放贷款金额为准;
(3)银行承诺发放贷款不足以支付房款余额的,双方约定按以下第____种方式处理:
○1.买方应于银行出具贷款承诺函之日起三日内补足应交款。
○2.合同解除,卖方应在解除合同之日起三日内全额退还买方已付____________等所有款项。
3.买卖双方约定的其他付款方式:_________________________________。
上述款项建议买方支付至买卖双方约定的银行第三方监管账户。
第九条 买方逾期付款的违约责任
买方逾期付款的(因银行贷款原因导致买方逾期付款的除外),卖方有权要求买方按下列第种(只能选择其中一种)方式承担违约责任:
1.要求买方以未付款项为基数,按日万分之四支付违约金,合同继续履行。
2.有权解除合同并要求买方支付该房地产总价款百分之____________的违约金。
第十条 税费承担
按有关规定,卖方需付税费:
(1)营业税;
(2)城市建设维护税;
(3)费附加;
(4)印花税;
(5)个人所得税;
(6)土地增值税;
(7)房地产交易服务费;
(8)土地使用费。
(9)提前还款短期贷款利息;
(10)提前还款罚息。
买方需付税费:
(11)印花税;
(12)契税;
(13)产权登记费;
(14)房地产交易服务费;
(15)《房地产证》贴花;
(16)抵押登记费;
(17)借款(抵押)合同公证费;
(18)授权委托公证费。
其他费用:
(19)权籍调查费;
(20)房地产买卖合同公证费;
(21)评估费;
(22)律师费;
(23)保险费;
(24)其他(以实际发生的税费为准)。
经双方协商,其中:____________
上述________________________项由卖方支付。
上述________________________项由买方支付。
本合同履行过程中因法律、法规和政策原因新增的税费,按以下第____________方式处理:
1.由法律、法规和政策规定的缴纳方缴纳。
2.买卖双方同意由方缴纳。
3.其他:买方支付:_______%;卖方支付:______%。
以上按规定应由卖方和(或)买方支付的税费,因买卖双方协商改变实际纳税方的,法律责任不因纳税方的变化而转移。
任何一方不按约定或法律、政策规定缴纳相关税费,导致交易不能继续进行的,应向对方支付该房地产总价款百分之______的违约金。
第十一条 房地产交付
卖方应当于________将该房地产交付买方,并履行下列手续:
1.买卖双方共同对该房地产及附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等事项进行验收,记录水、电、气表的读数,并办理交接手续;
2.交付该房地产钥匙;
3.________________________。
第十二条 延迟交房的违约责任
除本合同另有约定外,卖方未按合同约定的期限将该房地产交付买方,自约定的交付期限届满次日起至实际交付日止,卖方以该房地产转让总价款为基数按日万分之四向买方支付违约金,合同继续履行。
第十三条 附随债务的处理
卖方在交付该房地产时,应将附随的水费、电费、煤气费、电话费、有线电视费、物业管理服务费、垃圾清运费、____________等费用结清,单据交买方确认,否则买方有权从交房保证金中抵扣上述欠费。
第十四条 产权转移登记
买卖双方须在签订本合同______日内,共同向房地产权登记机关申请办理转移登记手续。在收文回执载明的回复日期届满之日起日内,买卖双方须办理交纳税费的手续。该房地产证由买方领取。买方负有抵押义务的,在买方领取新房产证后_____个工作日内须办理抵押登记手续。
第十五条 其他违约责任
任何一方不履行本合同约定义务,致合同目的不能实现,守约方有权选择定金罚则或要求对方支付该房地产总价款百分之_____的违约金。
第十六条 不可抗力
因不可抗力不能履行本合同的,根据不可抗力的影响,部分或者全部免除责任,但法律另有规定的除外。因不可抗力不能按照约定履行合同的一方当事人应当及时告知另一方当事人,并自不可抗力结束之日起日内向另一方提供证明。
第十七条 本合同与其他文件的冲突解决
买卖双方在本合同签订之前的承诺及协议,如有与本合同不相符的,以本合同为准。
第十八条 合同附件
本合同共有附件________份。合同附件为本合同组成部分,具有同等法律效力。
第十九条 法律适用与纠纷解决
因本合同发生纠纷,由买卖双方协商解决。协商不成时,依据中华人民共和国法律,采取下列第_____种方式解决:
1.向深圳仲裁委员会申请仲裁;
2.向中国国际经济贸易仲裁委员会华南分会申请仲裁;
3.向____________人民法院起诉。
第二十条 合同数量及持有
本合同一式_______份,卖方_____份,买方_____份,其他交有关部门,均具同等法律效力。
第二十一条 送达
当事人所填写确认的通讯地址即为送达地址。
第二十二条 合同生效
本合同自买卖双方签字(盖章)之日起生效。
卖方(签章):_______________ 买方(签章):_______________
卖方代理人(签章):_________ 买方代理人(签章):_________
__________年________月_____日 __________年________月_____日
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